Bedömning yrsel

Undersökning med magnetisk resonanstomografi MR inom 48 timmar från symtomdebut vid akut vestibulärt syndrom ger falskt negativa fynd för stroke hos 12 procent av patienterna [33, 35], och sensitiviteten av tidig MR-undersökning vid isolerat akut vestibulärt syndrom kan vara så låg som 36 procent [40]. Godartad lägesyrsel. Yrseln orsakas av rörelse i endolymfan utlöst av lösa otoliter som sjunker till den lägsta punkten i båggången.

Den posteriora båggången drabbas hos 60—90 procent [21] och den laterala hos 10—20 procent [41]. Sensitiviteten av Dix—Hallpikes test uppskattas till 79 procent och specificiteten till 75 procent vid yrsel utlöst från posteriora båggången [42].

Nautisk yrsel

Om Dix—Hallpikes test är negativt testas de laterala båggångarna. Vid öronsmärta undersöks yttre hörselgången och trumhinnan. Blåsor i yttre hörselgången talar för Ramsay Hunts syndrom. Röd buktande trumhinna eller varig flytning i hörselgången i kombination med rotatorisk yrsel och hörselnedsättning talar för bakteriell labyrintit.

Svimningskänsla vid invändningsfritt nervstatus bör handläggas på samma sätt som vid misstänkt synkope [43]. Ospecifik yrsel. Övriga patienter lider av ospecifik yrsel. Differentialdiagnosen inkluderar metabola, infektiösa och psykiska tillstånd [1]. Vidare utredning och handläggning är beroende av diagnostiska hypoteser. Steg 3: Fortsatt handläggning Stroke.

DT-undersökning genomförs för att upptäcka blödning. DT-angiografi bör läggas till vid misstänkt dissektion, basilaristrombos och hos yngre patienter genomsnittsålder vid vertebralisdissektion var 43 år i en studie [44]. Pågående antikoagulantiabehandling reverseras vid blödning. Intravenös trombolys kan övervägas inom 4,5 timmar hos patienter med stroke utan kontraindikationer.

Intraarteriell trombolys, trombektomi och stent är behandlingsalternativ vid basilarisocklusion upp till 9—12 timmar efter insjuknandet [45] och vid kontraindikationer mot eller utebliven effekt av intravenös trombolys. Studierna har hittills inte påvisat några utfallsfördelar jämfört med intravenös trombolys []. Transport till neuroradiologiskt centrum bör därför inte exkludera intravenös trombolys vid basilarisocklusion om behandlingen kan ges inom 4,5 timmar.

Masseffekt av blödning eller ödem vid cerebellär stroke kan leda till hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocefalus hos 10—20 procent av patienterna med infarkt [50] och hos 50 procent av patienterna med blödningar [51]. Noggrann övervakning och kontakt med neurokirurg är därför avgörande för prognosen. Patienter med isolerat akut vestibulärt syndrom utan stroke enligt HINTS lider troligen av vestibularisneurit som beror på virusutlöst inflammation av den vestibulära delen av kranialnerv VIII [52].

Evidensen för kortikosteroidbehandling var svag i en metaanalys [53], dock rekommenderar experter prednisolon 60 mg dagligen i 5 dagar följt av nedtrappning över 5 dagar [52].

Vestibulär yrsel

Om patienten kräks, kan kortikosteroidbehandling ges intravenöst första dygnet. Behandling med antihistaminer och antiemetika bör begränsas till enstaka dagar för att inte hindra hjärnans förmåga att kompensera [54, 55]. Balansövningar påskyndar återhämtningen [56, 57]. Målet med repositioneringsmanöver är att flytta otoliterna utanför båggångarna. Patientutförd Epleys manöver var till 95 procent effektiv i en randomiserad studie vid otoliter i posteriora båggångarna [58].

Gufonis manöver har visat effektivitet på 61 procent mot geotrop [59] och 73 procent mot apogeotrop nystagmus [60] vid otoliter i laterala båggångarna. Brandt—Daroffs manöver används när det är oklart vilken sida och vilken båggång som är påverkad. Patienten ska uppmanas att kontakta sjukvården vid utebliven förbättring efter 2 veckor eller vid nytillkomna symtom [61].

Har patienten en uttalad muskelömhet i nacken? Huvudskakningstest genomförs med Frenzelglasögon. Låt patienten skaka huvudet i sidled 20 gånger med 1 Hz frekvens, stanna plötsligt. Observera eventuell nystagmus alldeles efter att rörelsen avslutats. Tolkning av resultaten från undersökningarna: Nystagmus som är starkare med Frenzelglasögon är ofta vestibulärt utlöst.

Nystagmus som är starkare utan Frenzelglasögon är ofta centralt utlöst. Icke-horisontell spontannystagmus är centralt utlöst tills motsatsen är bevisad. Uppkomst av en kortvarig skur av horisontella nystagmusslag vid huvudskakningstest talar för helt eller delvis utläkt äldre vestibulär skada. Det vestibulära impulstestet visas i figur 1. Sidolägestest för godartad lägesyrsel i lateral båggång visas i figur 3.

Håll patientens huvud mellan dina händer. Be patienten hålla blicken på din näsa. Kan patienten hålla kvar blicken? Beskrivning av figur 1 Utgångsläge för patientens huvud och pupiller före impulstestet Patientens huvud är riktat rakt framåt. Patientens pupiller är riktade framåt. Patientens huvud och pupiller efter impulstestet Patientens huvud är riktat åt sidan.

Sammanlagt 21 procent blev klassade som yrsel av central karaktär stroke, neurodegenerativa, inflammatoriska samt ögonmotoriska störningar. Yrsel relaterade till migrän motsvarade ytterligare 11 procent, oftast hos kvinnor med en peak-incidens runt tonåren och postmenopausalt. Sedan följer andra otogena yrseldiagnoser, bland annat Ménières sjukdom 10 procent och vestibularisneurit 8 procent.

Perifera yrseldiagnoser motsvarade drygt 50 procent av alla polikliniska patienter. Ungefär 3 procent av fallen utgörs av ospecifik yrsel. Livslång prevalens av yrsel uppskattas till upp till 20 procent av vuxna, den årliga prevalensen är 5procent och den årliga incidensen 1,5 procent. Yrsel uppträder tre gånger oftare hos kvinnor och prevalens ökar med åldern.

Utredning Symtom Definition och beskrivning ICVD Yrsel är ett ospecifikt symtom och kan beskrivas som en störning av hur egna eller omgivningens rörelser upplevs. Akut ihållande yrsel AIY : Akut debuterande yrsel som varar i minst 24 timmar och förbättras successivt inom några veckor. Kronisk yrsel KY : Yrsel som håller samma nivå med små variationer i minst fyra veckor.

Klassificering av yrsel är särskilt viktigt eftersom de flesta allvarliga centrala yrselformerna stroke, blödning, fokalitet etc. I de olika kategorierna ingår såväl specifika diagnoser som yrselsyndrom utan närmare specifikation symtomdiagnos. Dock kan en innerörepåverkan i samband med mediaotit, temporalbenfraktur, barotrauma eller huvudtrauma ge samma kliniska bild.

I den akuta fasen utvecklas ofta en kraftig horisontell nystagmus bortfallnystagmus och neurovegetativ reaktion kräkningar, diarré och postural ataxi. Perifer AIY har god prognos där konvalescensen som regel är några veckor med full återställning av rörelseförmågan och arbetsförmågan i de flesta fallen. Återhämtningsgraden och tiden påverkas negativt av psykiatrisk och neurologisk samsjuklighet samt ålder.

Högdos kortisonbehandling peroralt rekommenderas inom 72 timmar, särskilt om hörselnedsättning medföljer och ingen kontraindikation föreligger svår diabetes, högblodtryck etc. Ponsvinkelexpansiviteter och supratentoriella skador ger sällan en AIY-bild. Episodisk yrsel Episodisk yrsel EY inträffar vid övergående störningar i balansbanorna.